Lettre de plaidoyer de la CASL sur l'importance de l'AST dans les stratégies de dépistage non invasives de la fibrose hépatique liée à la MASLD

Chers membres d'INESSS,

Au nom de l’Association canadienne pour l’étude du foie (ACEF), nous tenons à vous féliciter pour votre leadership constant dans la promotion d’une utilisation judicieuse des analyses biomédicales au sein du système de santé québécois. Nous appuyons fermement les efforts déployés pour optimiser l’utilisation des ressources tout en maintenant des normes élevées en matière de soins aux patients.

Nous souhaitons toutefois souligner un contexte clinique important et évolutif dans lequel le rôle de l'aspartate aminotransférase (AST) est à la fois essentiel et fondé sur des preuves : le dépistage non invasif de la fibrose hépatique chez les personnes à risque de stéatose hépatique associée à un dysfonctionnement métabolique (MASLD), y compris les personnes atteintes de diabète, d'obésité, du VIH et d'autres populations à haut risque.

Comme indiqué dans votre outil clinique, l'AST est reconnue à juste titre comme une composante des scores de fibrose validés, notamment le FIB-4. Ces dernières années, l'indice FIB-4 est devenu une pierre angulaire de la stratification du risque de première intention pour la fibrose hépatique, approuvé par toutes les principales directives internationales et nationales, y compris celles de la CASL, de l'AASLD, de l'EASL et, plus récemment, de Diabète Canada.

Le FIB-4 intègre l'AST, l'ALT, l'âge et le nombre de plaquettes dans un outil simple, largement accessible et peu coûteux permettant le dépistage précoce des personnes à risque de fibrose hépatique avancée. Son utilisation est désormais bien ancrée dans les parcours de soins des populations à risque accru, notamment les personnes atteintes de diabète de type 2, d'obésité et d'autres affections cardiométaboliques. Point important, les plus récentes lignes directrices de Diabète Canada – élaborées sous l'égide de l'Association canadienne de lutte contre la fibrose hépatique (ACLFH) – recommandent explicitement l'utilisation du FIB-4 comme stratégie de dépistage de première intention chez ces populations à haut risque.

Dans ce contexte, l'AST n'est pas un biomarqueur redondant ou optionnel, mais bien un élément essentiel d'un algorithme de dépistage validé, fondé sur des données probantes et conforme aux recommandations. Malheureusement, l'ALT seule ne permet pas d'exclure avec précision une fibrose hépatique, puisque 20 % des patients atteints de fibrose hépatique avancée présentent des taux d'ALT constamment normaux. C'est pourquoi le score FIB-4 est essentiel et largement recommandé par les sociétés savantes. Limiter l'accès à l'AST en dehors d'indications strictement définies risque de compromettre la mise en œuvre de ces parcours de soins largement recommandés.

Du point de vue du système de santé, l'utilisation du FIB-4 est parfaitement conforme aux principes des soins axés sur la valeur. Il s'agit de :

• Rentable, tirant parti des tests de laboratoire couramment disponibles
• Évolutif, permettant un dépistage à l'échelle de la population dans les soins primaires
• Efficace, réduisant les orientations inutiles vers des examens d'imagerie spécialisés ou des procédures invasives.
• Impact clinique important, permettant une identification et une prise en charge plus précoces des personnes à risque de maladie hépatique avancée

Compte tenu du fardeau croissant de la MASLD — maintenant la maladie du foie la plus répandue au Canada, touchant 32% de la population générale — et de sa forte association avec les affections cardiométaboliques, la mise en œuvre d’outils de dépistage simples, accessibles et validés tels que le FIB-4 est une priorité de santé publique.

Nous suggérons donc respectueusement de clarifier le cadre actuel d'utilisation des AST afin de reconnaître explicitement leur rôle essentiel au sein des systèmes de score de fibrose validés, notamment le FIB-4, lorsqu'ils sont utilisés dans le cadre des stratégies de dépistage de la fibrose hépatique associée à la MASLD, conformément aux recommandations. Une telle clarification permettrait aux cliniciens d'aligner leur pratique sur les données probantes actuelles et garantirait que les efforts visant à réduire les examens à faible valeur ajoutée ne limitent pas involontairement l'accès aux soins à forte valeur ajoutée, recommandés par les directives.

L’Association canadienne des maladies hépatiques (ACMH) demeure pleinement engagée à collaborer avec l’INESSS et ses partenaires partout au Québec afin de promouvoir des soins hépatiques fondés sur des données probantes, équitables et durables. Nous serions heureux de contribuer aux futures mises à jour de cet outil clinique et d’appuyer l’intégration des protocoles de dépistage de la stéatose hépatique non alcoolique (SHNA) dans la pratique clinique courante.

Sincèrement,
Giada Sebastiani
Président de l'Association canadienne pour l'étude du foie